Invité
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 |  Ven 16 Aoû - 20:48 | |
| center] NOM Prénom(s)[/center] Nom avatar SEXE ♂/♀
AGE ici.
METIER ici.
DATE DE NAISSANCE ici.
LIEU DE NAISSANCE 21/10/199x
STATUT Célibataire
DOMICILE Zone + quartier.
GROUPE SANGUIN AB+
MEDECIN TRAITANT -
MALADIES -
ALLERGIES -
VACCINE ? Oui
ANTECEDENTS MEDICAUX -
ANTECEDENTS CHIRURGICAUX -
TROUBLES PSYCHIATRIQUES -
A-T-IL ETE INTERNE ? (si trouble) -
SI OUI DATE ENTREE/SORTIE -
PSYCHIATRE ASSIGNE -
VISITES RECUES - |
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